Desconsideração da carência no plano de saúde em caso de emergência.

A proposta de adesão ao plano de saúde é oferecida sempre com amplas vantagens, garantia plena dos serviços prestados, melhores benefícios com baixo custo, tudo para persuadir o futuro segurado de estar amparado por uma excelente empresa e um ótimo plano, sendo o ideal para atender suas necessidades médicas em casos de urgência e desespero.

Entretanto, são inúmeras as reclamações vistas cotidianamente, alegando a contradição entre o contrato expresso e o produto/serviço oferecido pelo representante comercial.

O presente artigo aborda a desconsideração da carência no plano de saúde em caso de emergência, tendo como respaldo a decisão do Superior Tribunal de Justiça.

Desconsideração da carência no Plano de Saúde em caso de emergência.

A proposta de adesão ao plano de saúde é oferecida sempre com amplas vantagens, garantia plena dos serviços prestados, melhores benefícios com baixo custo, tudo para persuadir o futuro segurado de estar amparado por uma excelente empresa e um ótimo plano, sendo o ideal para atender suas necessidades médicas em casos de urgência e desespero.

Entretanto, são inúmeras as reclamações vistas cotidianamente, alegando a contradição entre o contrato expresso e o produto/serviço oferecido pelo representante comercial.

As diferenças entre o acordo firmado e o contrato ideal tornam-se evidentes nos períodos em que o segurado necessita da prestação do serviço, no momento do desespero.

Os contratos de `plano de saúde´ são contratos de adesão, isto é, são contratos prontos, com cláusulas pré-definidas, que não se sujeitam às alterações de vontades da parte contrária, aguardando apenas a confirmação do segurado.

Esta limitação fere o princípio da liberdade de contratar, pois a parte economicamente mais forte domina a relação.

De acordo com a legislação brasileira, os contratos privados de assistência à saúde são regidos pela lei federal nº.9656, de 3 de julho de 1998, e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A presente lei submete as empresas que exercem atividade de exploração de serviços ou de prestação de coberturas assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir à assistência a saúde.

Os contratos realizados entre os segurados e as empresas prestadoras de seguros de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames.

O período de carência é o tempo correspondente ao número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício correspondente ao contrato.

Melhor dizer, que o segurado só poderá usufruir de um determinado serviço estipulado em contrato, quando este pagar o mínimo de contribuições mensais, o qual o contratado determina.

Imagina esta situação: uma pessoa concorda e assina um contrato privado de assistência a saúde com determinada empresa; este contrato possui uma cláusula que determina o período de dez meses de carência para adquirir o direito de usufruir do benefício de atendimento cirúrgico. Ocorre que após nove meses o segurado descobre um tumor maligno que deverá ser retirado com urgência por meio de um procedimento cirúrgico, o qual a demora no atendimento pode resultar a morte. Estará este segurado amparado pela assistência de saúde contratada ou deverá arcar com todas as despesas hospitalares?

Os nobres julgadores, protetores da justiça, já decidiram que o período de carência não pode ser considerado em caso de urgência. Fundamentam que o direito a vida e a manutenção da saúde são absolutos, devendo prevalecer sobre estipulações contratuais.

Foi o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça ao negar o recurso proposto por Hapvida Assistência Médica Hospitalar LTDA. Na presente ação consta que a empresa recusou a custear os serviços médicos de um segurado que foi acometido por uma doença repentina e descobriu que tinha um tumor na região central. O motivo da recusa foi que o segurado não havia cumprido o período de carência para aquele tipo de procedimento estipulado em contrato.

O relator do caso no Superior Tribunal de Justiça, o Ministro Honildo de Mello Castro, em seu voto afirmou que a doença pela qual foi acometido o rapaz, bem como a gravidade e as condições de urgência e emergência do caso, apontam um problema que deveria ser combatido imediatamente, e jamais precedia a realização do contrato de seguro. O magistrado destacou que a necessidade de amparo a previdência privada se fazia necessária, em caso de exceção prevista no artigo 12 da lei 9656/98.

No presente caso o juízo de primeiro grau considerou procedente o pedido de indenização por danos morais movido pela mãe do rapaz. Condenou a empresa a ressarcir todas as despesas médicas e hospitalares comprovadas e, ainda, ao pagamento de R$ 40 mil como indenização.

Por outro giro, a 5º Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul destacou que em caso de urgência, atestado por médico, o prazo de carência contratual de 180 dias previsto, em regra nos contratos de Plano de Saúde, é reduzido para 24 horas, interpretando o disposto no artigo 35, C, I, da lei n.º9656/1998 :

é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I –de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Desta forma, cabe a pessoa interessada, em aderir um plano de assistência médica, analisar minuciosamente o contrato proposto e contrapor com suas reais necessidades, observando o período de carência de cada serviço. Agora, caso venha a enquadrar-se em casos de urgência ou emergência e não tenha sua carência cumprida, urge comunicar a administração da empresa contratada. Em caso de negativa de prestação de serviço, resguardar-se de seus direitos através da via judiciária.

Rudy Nosralla – advogado
Nosralla Advogados Associados